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拖 拉 机 驾 驶 证 申 请 表

文章来源: 添加时间:2016-06-03
 

档案编号:                

拖 拉 机 驾 驶 证 申 请表

申请人信息

姓名

XX

性别

出生日期

XXXXXXXX

国籍

中国

身份证明名称

身份证

号码

2

1

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

  

号码

住所地址

连山区XXXXXXXXXXXX

联系地址

联系电话

139XXXXXXXX

邮政编码

125001

申请业务种类

申领

■初次申领

增驾准驾机型

申请准驾机型代号

G

现准驾机型代号

换证

补证

注销

有效期满

有 效 期 截 止 日 期

有效期限

转出

转出原因

  户籍迁出  去外地居住

转出地监理机构

转入

转入原因

  户籍迁入  来本地居住

原驾驶证档案编号

身份信息变化

信息内容

变更后的身份信息

证件毁损

损毁原因:

补证

补证原因:

注销

注销原因:

申请方式

■本人申请

监护人申请

委托                                               代理申请

本人签字:李XX

  XXXXX X

委托代理

代理人/监护人姓名

身份证明

号码

  

申告的义务和内容

拖拉机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:

一、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领拖拉机驾驶证;

二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年;

三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证;

四、驾驶许可依法被撤销未满三年;

五、拖拉机驾驶证被暂扣;

六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。

XX

XXXXXX

注:联合收割机驾驶证申请表同此表。