拖 拉 机 驾 驶 证 申 请 表
档案编号:
拖 拉 机 驾 驶 证 申 请表
申请人信息 |
姓名 |
李XX |
性别 |
男 |
出生日期 |
XXXX.XX.XX |
国籍 |
中国 |
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身份证明名称 |
身份证 |
号码 |
2 |
1 |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
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X |
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照 片 |
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号码 |
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住所地址 |
连山区XXXXXXXXXXXX |
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联系地址 |
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联系电话 |
139XXXXXXXX |
邮政编码 |
125001 |
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申请业务种类 |
申领 |
■初次申领
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申请准驾机型代号 |
G |
现准驾机型代号 |
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换证
补证
注销 |
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有 效 期 截 止 日 期 |
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有效期限 |
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转出原因 |
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转出地监理机构 |
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转入原因 |
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原驾驶证档案编号 |
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信息内容 |
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变更后的身份信息 |
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损毁原因: |
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补证原因: |
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注销原因: |
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申请方式 |
■本人申请
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本人签字:李XX XXXX年X 月X 日 |
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委托代理 |
代理人/监护人姓名 |
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身份证明 |
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号码 |
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住 址 |
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申告的义务和内容 |
拖拉机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:
一、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领拖拉机驾驶证; 二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年; 三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证; 四、驾驶许可依法被撤销未满三年; 五、拖拉机驾驶证被暂扣; 六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。 |
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申 请 人 签 字 |
李XX XXXX年X月X日 |
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注:联合收割机驾驶证申请表同此表。
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