农业机械维修业务申请表

申请人

姓  名

身份证号码

电  话

手  机

地  址

邮  编

工商户

或企业

名  称

负责人或法人代表姓名

电  话

地  址

邮  编

委托

代理人

姓  名

身份证号码

电  话

手  机

地  址

邮  编

申请维

修类别

及等级

申请维修范围

申请材

料目录

（在括号内注明材料张数）

1、申请人身份证明（   ）、企业名称预先核准通知书（   ）

或者营业执照复印件（   ）；

2、相应的维修场所和场地合法使用证明，并标明其占地面积（   ）；

3、主要维修设备和检测仪器清单，标明其名称、规格和数量（   ）；

4、主要从业人员名单和职业资格证明复印件（   ）；

5、其它材料（   ）。

申请日期

     年   月   日

申请人签字或盖章