种畜禽生产经营许可证申请表

原场名

拟更名

原法人代表

现法人代表

场 址

许可证号

企业性质

办公电话

移动电话

邮政编码

技术人员

姓  名

专  业

学  历

专业技术职称

备  注

存栏

种畜禽

品种

数量

代次

种畜禽来源

引种时间

（公）

（母）

种畜禽质量标准

符合种用标准 （ ）不符合种用标准（ ）

年更新率（%）

技术资料

种畜禽生产记录

有（ ）       无（ ）

种畜禽选配记录

有（ ）       无（ ）

种畜禽系谱

有（ ）       无（ ）

良种登记

有（ ）       无（ ）

存档方式

电子（ ）     文字资料（ ）

病死畜禽

处理设施

有（   ）   无（   ）

粪污处

理设施

有（   ）  无（   ）

生产经营

管理制度

进出场制度

消毒制度

饲养管理制度

免疫制度

售后服务制度

有（ ）无（ ）

有（ ）无（ ）

有（ ）无（ ）

有（ ）无（ ）

有（ ）无（ ）

市（或县）畜牧兽医行政主管部门

审核意见

（公   章）

年    月    日

场 名

场   址

法人代表

办公电话

移动电话

经营种类

冻精（  ）  冻卵（  ）  冻胚（  ）  胚胎移植（  ）

邮政编码

企业性质

电子信箱

办证类型

新 办 证（   ）

换  证 （   ）  原许可证号：

占地面积

m2

建筑面积

m2

距最近居

民点距离

m

技术人员

姓  名

专  业

学  历

技术职称

是否取得国家

职业资格证书

冻精、冻卵冻胚基本情况

品种

数量

生产日期

生产单位

胚胎质量级别或冻精（卵）解冻活力

建筑设施

质量检测室

贮 存 室

胚胎移植无菌操作室

有（  ） 无（  ）

有（  ）   无（  ）

有（  ）   无（  ）

仪器设备

液氮罐

光学显微镜

（冻精、卵、胚）

实体显微镜

（胚移）

胚胎移植枪

(胚移)

移液器

（胚移）

有（ ）无（ ）

有（ ）无（ ）

有（ ）无（ ）

有（ ）无（  ）

有（ ）无（  ）

冻精、卵、胚标识情况

有（   ）        无（   ）

技术资料

供精、供卵、供胚种畜系谱档案

有（   ）      无（   ）

供精、供卵、供胚种畜生产性能证明材料

或后裔测定成绩

有（   ）      无（   ）

各项经营

管理制度

冻精卵、胚质量检测

技术操作规程

胚胎移植

技术操作规程

技术档案

资料管理制度

售后服务

制度

有（ ）无（  ）

有（ ）无（  ）

有（ ）无（  ）

有（ ）无（  ）

原场名

拟更名

原法人代表

现法人代表

原许可证号

场 址

企业性质

经营种类

冻精（  ）  冻卵（  ）  冻胚（  ）  胚胎移植（  ）

邮政编码

办公电话

移动电话

技术人员

姓 名

专 业

学  历

技术职称

是否取得国家

职业资格证书

冻精、冻卵冻胚基本情况

品种

数量

生产单位

生产日期

胚胎质量级别或冻精（卵）解冻活力

建筑设施

质量检测室

胚胎移植无菌操作室

贮 存 室

有（  ） 无（  ）

有（  ）   无（  ）

有（  ）   无（  ）

仪器设备

液氮罐

光学显微镜（冻精、卵、胚）

移液器

（胚移）

胚胎移植枪

(胚移)

实体显微镜

（胚移）

有（ ）无（ ）

有（ ）无（ ）

有（ ）无（ ）

有（ ）无（  ）

有（ ）无（  ）

技术资料

供精、供卵、供胚种畜系谱档案

有（   ）      无（   ）

供精、供卵、供胚种畜生产性能证明材料或后裔测定成绩

有（   ）      无（   ）

市畜牧兽医行政主管部门审核意见

                                  （公   章）

                                        年    月    日